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Consentement parental

Consentement à l’échange de renseignements personnels

L’accès à ces renseignements servira notamment, à dresser un portrait juste des manifestations comportementales et des besoins particuliers de l’enfant dans un contexte de camp de jour municipal, ceci, dans le but de faciliter la mise en place d’accommodements et de services possibles et raisonnables à une expérience de camp de jour municipal positive et adaptée. Il est à noter que ce document n’est pas le formulaire d’inscription officielle au service de camp de jour.

À titre de signataire et titulaire de l’autorité parentale, je consens et autorise :

Le Service d’animation estivale de Plessisville et son personnel autorisé à récupérer, divulguer et transmettre tous renseignements pertinents et nécessaires sur les besoins particuliers de l’enfant auprès du Centre de services scolaire des Bois-Francs et ses écoles, des établissements et des organismes listés à la présente, dans le but de favoriser un continuum de services et le maintien des acquis de l’enfant.

L'enfant à besoins particuliers

Parent(s) 1 et 2 ou tuteur(s) 1 et 2

Parent / tuteur 1

Parent / tuteur 2

Besoins particuliers et diagnostic de l'enfant

1/1, 1/2, etc.

Pour permettre et assurer une évaluation et une analyse adéquate des besoins particuliers de l’enfant, j’autorise le camp de jour municipal à contacter les professionnels autorisés des organismes cochés ci-dessous au besoin.

Si vous avez coché les organismes suivants, précisez

Cette autorisation est valable durant toute l’année 2023 à compter de la date de signature de ce document. L’autorisation est révocable en tout temps.