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Formulaire de demande

Ces informations demeureront confidentielles et nous permettront de faire vivre à votre enfant une expérience camp réussie!

Seules les informations pertinentes seront divulguées à son animateur et son supérieur immédiat afin de permettre de meilleures interventions.

Complétez les sections qui sont applicables à votre enfant.

Identification de l'enfant

Prénom

Nom

Sexe

Date de naissance

Diagnostic et besoins particuliers

Votre enfant a-t-il reçu un diagnostic ou est-il en processus d’évaluation? Si oui cochez ce qui est applicable :

Déficience intellectuelle

Niveau de déficience intellectuelle

Légère Moyenne Sévère

Précisez la déficience intellectuelle

Trouble du spectre de l’autisme (TSA)

Précisez si anciennement, Asperger, TED-NS, ou autre

Déficience motrice

Précisez la déficience motrice

Déficience visuelle

Précisez la déficience visuelle

Déficience auditive

Précisez la déficience auditive

Trouble langage-parole

Type de trouble langage-parole

Expression Compréhension Mixte

Précisez le trouble langage-parole

Trouble déficitaire de l'attention (TDA/TDAH)

Type de trouble déficitaire de l'attention

Avec hyperactivité Sans hyperactivité

Précisez le trouble déficitaire de l'attention

Santé mentale

Problèmes de santé mentale

Anxiété Trouble de l'attachement TOC Dépression

Autres problèmes de santé mentale? Précisez

Trouble du comportement

Types de trouble du comportement

Opposition Aggresivité Passivité

Autres troubles du comportement? Précisez

Diabète

Précisez

Épilepsie

Précisez

Autre(s) (En processus d’évaluation, Trisomie 21, etc.)

Précisez

Accompagnement

Votre enfant a-t-il un plan d’intervention ?

Oui Non

Si oui, précisez les objectifs

Au meilleur de votre connaissance, quel est le ration d’encadrement qui lui convient ?

1/1 1/2 1/3

Autre

Est-ce que l’enfant a un accompagnateur durant l’année scolaire?

Oui Non

Médication

Pour être conforme à la loi et nous permettre d’administrer la médication, vous devez joindre une copie de la prescription de médication avec ce formulaire.

Déposez les fichiers ici ou cliquez pour les téléverser.

×

✗

Votre enfant doit-il prendre des médicaments au camp?

Oui Non

Si oui, détaillez le(s) nom(s) de(s) médicament(s)

Sous la forme : Nom du médicament no. 1, Prescrit pour, Posologie, Effets secondaires et/ou contre-indications (exposition au soleil, hydratation, appétit, etc.) / Nom du médicament no. 2, Prescrit pour, Posologie, Effets secondaires / Nom du médicament no. 3, Prescrit pour, Posologie, Effets secondaires, etc.

Prend-t-il des médicaments durant l’année?

Oui Non

Si oui, lequel(s)

Prescrit(s) pour

Comportements et intérêts

Doit-on porter attention à certains comportements? Cochez ceux qui sont applicables :

Agressivité envers lui-même

Dans quels contextes ces comportements ont-ils tendance à surgir?

De quelle façon suggérez-vous d’intervenir ? (Ignorer, humour, rediriger, etc.)

Agressivité envers les autres

Dans quels contextes ces comportements ont-ils tendance à surgir?

De quelle façon suggérez-vous d’intervenir ? (Ignorer, humour, rediriger, etc.)

Anxiété

Dans quels contextes ces comportements ont-ils tendance à surgir?

De quelle façon suggérez-vous d’intervenir ? (Ignorer, humour, rediriger, etc.)

Fugues

Dans quels contextes ces comportements ont-ils tendance à surgir?

De quelle façon suggérez-vous d’intervenir ? (Ignorer, humour, rediriger, etc.)

Automutilation

Dans quels contextes ces comportements ont-ils tendance à surgir?

De quelle façon suggérez-vous d’intervenir ? (Ignorer, humour, rediriger, etc.)

Habitudes ou des manies particulières (Acceptées ou non)

Dans quels contextes ces comportements ont-ils tendance à surgir?

De quelle façon suggérez-vous d’intervenir ? (Ignorer, humour, rediriger, etc.)

Autres

Précisez

Dans quels contextes ces comportements ont-ils tendance à surgir?

De quelle façon suggérez-vous d’intervenir ? (Ignorer, humour, rediriger, etc.)

A-t-il tendance à faire des crises?

Oui Non

Si oui, quels sont les signes précurseurs (agitation, isolement, etc.)?

Quelles sont les interventions efficaces à utiliser durant ces crises?

A-t-il des phobies et/ou peurs ?

Oui Non

Si oui lesquelles et comment intervenir à ce sujet ? (ex : animaux, eau, vertige, etc.)

A-t-il de la difficulté à exprimer ses sentiments à demander de l’aide ou à amorcer une conversation?

Oui Non

S’adapte-t-il facilement à de nouvelles personnes, activités, expériences?

Oui Non

Quels sont ses centres d'intérêts, passe-temps et loisirs?

Quels sont les meilleurs moyens de l’encourager/le motiver?

Relation avec les autres - Comment interagit-il avec :

Ses pairs

Les détenteurs d’autorité

Les nouvelles personnes

Informations supplémentaires

Autres informations à propos de votre enfant dont vous aimeriez nous faire part? (ex. changements importants récents dans la vie de famille, préoccupations particulières, etc.)

Autres renseignements nous permettant de mettre en place des services ou des mesures facilitant une meilleure participation de l’enfant (ex. : horaire imagé, pauses, périodes de repos etc.)

Degré d'autonomie

Communication

Communication avec les autres

Aide constante Aide occasionnelle Supervision verbale Autonome

Compréhension des consignes

Aide constante Aide occasionnelle Supervision verbale Autonome

Se faire comprendre

Aide constante Aide occasionnelle Supervision verbale Autonome

Aides à la communication utilisés

Pictogrammes Tableau Ordinateur Langue des signes du Québec (LSQ) Gestes

Participation aux activités

Stimulation à la participation

Aide constante Aide occasionnelle Supervision verbale Autonome

Interaction avec les adultes

Aide constante Aide occasionnelle Supervision verbale Autonome

Interaction avec les autres enfants

Aide constante Aide occasionnelle Supervision verbale Autonome

Fonctionnement en groupe

Aide constante Aide occasionnelle Supervision verbale Autonome

Activité de motricité fine (bricolage, manipulations, insertions, etc.)

Aide constante Aide occasionnelle Supervision verbale Autonome

Activité de motricité globale (sports, jeux psychomoteurs, ballon, etc.)

Aide constante Aide occasionnelle Supervision verbale Autonome

Vie quotidienne

Habillement (ex. : se vêtir, attacher ses souliers)

Aide constante Aide occasionnelle Supervision verbale Autonome

Hygiène personnelle

Aide constante Aide occasionnelle Supervision verbale Autonome

Précisez (cathéter, couches, etc.)

Alimentation

Aide constante Aide occasionnelle Supervision verbale Autonome

Gérer ses effets personnels (ex. : boîte à lunch, sac à dos, etc.)

Aide constante Aide occasionnelle Supervision verbale Autonome

Rester avec le groupe

Aide constante Aide occasionnelle Supervision verbale Autonome

Éviter les situations dangereuses (conscience du danger)

Aide constante Aide occasionnelle Supervision verbale Autonome

Déplacements

Courts déplacements / au camp (précisez le niveau d’autonomie)

Fauteuil manuel

Niveau d'autonomie

Fauteuil motorisé

Niveau d'autonomie

Poussette adaptée

Niveau d'autonomie

Canne(s) / béquilles

Niveau d'autonomie

Déambulateur

Niveau d'autonomie

Autonome (marche)

Niveau d'autonomie

En sortie / longues distances ?

Identique Différent

Si différent, précisez

Méthode de transfert

Sélectionnez une/des méthodes de transfert

Avec le soutien de deux personnes Utilise un lève-personne Pivote pour transfert (debout avec support) Transfert au même niveau Autre

Autre ? Décrivez

Autres

Orthèses tibiales Orthèses poignets Corset Autre

Autre ? Précisez

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