Demande d’aide financière

Politique municipale no.4
Aide financière aux organismes

En vertu de la politique de reconnaissance et de soutien aux organismes de la Ville de Plessisville, tout demandeur doit d’abord être reconnu par la municipalité.

Par la suite, tout demandeur doit compléter et avoir déposé le présent formulaire :

1^er janvier au 1^er mars : période de dépôt des demandes pour la période estivale (réponse envoyée aux organismes à partir du 1er avril);
1^er juin au 1^eraoût : période de dépôt des demandes pour la période hivernale (réponse envoyée aux organismes à partir du 1er septembre).

Le comité d’évaluation a besoin de ces informations pour être en mesure de bien évaluer votre demande. Toute information manquante pourrait entraîner le rejet de la demande.

Pour toute information à ce sujet, communiquez avec le Service à la vie citoyenne au 819 362-3284, poste 2112.

Identification de l'organisme demandeur

Nom de l'organisme

Adresse de l'organisme

Courriel

Téléphone

Télécopieur

Responsable

Fonction

Oui Non

Si non, combien de demandes avez-vous fait?

Description de l'organisme (résumé)

Mission

Objectifs

Clientèle rejointe

Informations générales relatives à la demande

Titre du projet

Explications du projet

À quoi servira le soutien demandé

Impacts sur la collectivité (Social et communautaire)

Clientèle visée

Nombre de personnes qui profiteront du soutien offert et de quelle façon

Budget de l'activité (revenus et dépenses, partenaires et montants détaillés)

Revenus

Identifier la liste des partenaires financiers au projet (contributions du milieu, partenaires, paliers gouvernementaux, dons, etc.)

Partenaires et montant associé à chaque partenaire

Sous la forme : Nom du partenaire no. 1 / Montant ($), Nom du partenaire no. 2 / Montant ($), Nom du partenaire no. 3 / Montant ($), etc.

Dépenses

Préciser les dépenses reliées au projet (salaires, logistique, promotion, locations diverses, etc.)

Dépenses et montant associé à chaque dépense

Sous la forme : Dépense no. 1 / Montant ($), Dépense no. 2 / Montant ($), Dépense no. 3 / Montant ($), etc.

Coût total du projet ($)

Montant de la subvention demandée à la Ville de Plessisville ($)

Date et lieu de réalisation du projet

Date

Lieu

Informations complémentaires

Mentionnez toute information complémentaire qui pourrait être pertinent dans le cadre de votre demande

Je, soussigné, certifie qu’à ma connaissance, les renseignements donnés dans le présent formulaire, ainsi que dans les documents annexés, sont vrais, exacts et complets.

Date

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