Dérogation mineure

Demande de permis

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Coût : 300 $

Propriétaire et adresse postale

Prénom

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Adresse courriel

Oui Non

Adresse de la propriété concernée (si différente)

Adresse

Lot

Identification de l'immeuble faisant l'objet de la dérogation

Unifamillial Jumelé Bi/trifamillial Multifamillial

Commercial Industriel Institutionnel Remise Garage Autre

Si "Autre", spécifiez

Croquis: Situation actuelle et dérogation demandée

Identifiez sur le croquis la localisation des bâtiments voisins et décrivez l'usage et les types de bâtiment.

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Téléversez votre croquis complété

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Spécifiez les mesures suivantes

Profondeur du lot

Mesure en mètre

Largeur du lot

Mesure en mètre

Profondeur du bâtiment

Mesure en mètre

Largeur du bâtiment

Mesure en mètre

Superficie du bâtiment

Mesure en mètre

Nature de la demande

Quelle est la disposition réglementaire que le requérant ne peut pas respecter?

Dans quel cas?

De lotissement De construction

Oui Non

No. Permis

Oui Non

No. Permis:

Pour quelle(s) raison(s) ne pouvez-vous pas vous conformer à la réglementation en vigueur?

Oui Non

Déclaration du propriétaire ou du requérant

Je certifie que les renseignements dans le présent document et ses annexes sont à tous les égards vrais, exacts et complets

Rempli à

Date

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